Филлеры на основе гиалуроновой кислоты

Статус документа

Как пользоваться

• До процедуры используйте разделы 4-8 и чек-лист допуска пациента.
• Для выбора характеристик геля и зоны используйте разделы 3 и 9.
• Во время процедуры отслеживайте боль, цвет, температуру и капиллярное наполнение кожи.
• При осложнении сразу переходите к разделам 12-16. Экстренные алгоритмы должны быть распечатаны и отработаны командой.
• Всегда сверяйте показания, плоскость, иглу/канюлю, объем, хранение и противопоказания с IFU конкретного изделия.

Обозначения

Что такое филлеры на основе ГК

ГК-филлер - стерильный инъекционный имплантат в форме геля. Его вводят в определенный тканевой слой для восстановления объема, изменения контура, поддержки тканей, коррекции складок и морщин либо улучшения качества кожи. Большинство современных препаратов получают путем бактериальной ферментации и стабилизируют для замедления биодеградации.

Обратимость

ГК может быть расщеплена гиалуронидазой. Это преимущество при сосудистой окклюзии, ошибочной имплантации, некоторых отеках и нежелательном результате. Обратимость не гарантирует полного восстановления прежнего вида: ишемия и инфекция способны повреждать собственные ткани.

Классификация и состав

Термины «монофазный», «бифазный», «гомогенный» и фирменные названия технологий нельзя напрямую сравнивать между производителями. Они не заменяют измеренные параметры и клинические данные. Скинбустер/биоревитализант и объемный филлер - разные категории, даже если оба содержат ГК.

Реология: как выбирать продукт

Ни один параметр нельзя трактовать изолированно. Методы измерения различаются, поэтому цифры G', вязкости или когезивности сравнивают только при сопоставимых условиях [2,3].

Матрица выбора

Показания, цели и ограничения

Возможные цели

• Восстановление возрастного или конституционального дефицита объема.
• Коррекция контуров и пропорций при реалистичной анатомической цели.
• Смягчение складок и морщин, если причина поддается объемной коррекции.
• Аугментация губ, подбородка и скул только в пределах показаний изделия.
• Коррекция отдельных атрофических рубцов или тыла кистей подходящим продуктом.
• Улучшение качества кожи препаратами, предназначенными для внутрикожного введения.

Когда филлер не решает проблему

Квалификация, помещение и готовность

Процедуру выполняет специалист, имеющий законное право на инъекционную медицинскую практику, обучение анатомии и технике, навыки распознавания осложнений и возможность немедленно начать лечение.

Минимальные требования

• Чистая процедурная зона, регулируемое освещение, кресло с возможностью уложить пациента, гигиена рук и контейнер для острых отходов.
• Письменные SOP: асептика, анафилаксия, сосудистая окклюзия, нарушение зрения/инсульт, инфекция.
• Определенные ближайшие маршруты неотложной помощи, офтальмологии и инсультной службы.
• Фотофиксация, журнал партий, согласие, карта имплантации и контроль пациента.
• Регулярная проверка сроков годности и учебная симуляция экстренных сценариев.

Экстренный набор

Отбор пациента и консультация

Осмотр

• Оценить лицо в покое и динамике, пропорции, костную опору, жировые компартменты, связки, кожу и асимметрию.
• Исключить воспаление, инфекцию, повреждение барьера и герпес.
• Пальпировать прежние имплантаты и узлы; при сомнении использовать высокочастотное УЗИ.
• Зафиксировать базовый цвет и капиллярное наполнение симметричных зон.
• Сделать стандартизованные фотографии без фильтров.

Информированное согласие

Обсуждают цель, альтернативы, пределы коррекции, временность, возможность повторной процедуры/растворения, off-label статус и существенные риски. Потеря зрения и инсульт описываются как редкие, но потенциально необратимые [1,9]. Согласие получают также на экстренную гиалуронидазу и другие допустимые меры.

Противопоказания и отсрочка

Подготовка и проведение процедуры

Продукт

1. Сверить название, состав, регистрацию, показания, слой, срок годности и хранение по IFU.
2. Осмотреть упаковку, защитные элементы, шприц и гель. При сомнении не использовать.
3. Зафиксировать LOT и срок годности до утилизации упаковки.
4. Использовать одноразовые комплектующие; не делить шприц и не хранить остаток.
5. Не смешивать с другими препаратами без прямого разрешения IFU.

Асептика

• Лицо без макияжа, волосы изолированы, личные вещи удалены из поля.
• Гигиена рук, перчатки и бесконтактная работа с соединением шприца.
• Удаление косметики/жира, затем антисептик с полной экспозицией и высыханием.
• Не проходить через акне, дерматит, инфицированную область или слизистую без показания.
• При контаминации заменить иглу/канюлю.

Универсальные принципы безопасности

Базовый ход процедуры

1. Тайм-аут: пациент, план, продукт, зона, аллергии и согласие.
2. Фото и разметка в вертикальном положении; сигнал остановки.
3. Очистка, антисептик и полное высыхание.
4. Минимальный объем и давление с оценкой тканей после участка.
5. Немедленная остановка при боли, бледности, livedo, зрительном или неврологическом симптоме.
6. Финальная оценка, повторная проверка кожи и CRT.
7. Документация продукта, объема, слоев, доступа и реакции тканей.
8. Письменные red flags, контакт 24/7 и план контроля.

Зоны применения и относительный риск

Таблица - ориентировочная карта задач, а не разрешение на off-label применение. В каждой зоне сосуды могут идти в разных слоях; рубцы и прежние процедуры изменяют анатомию [4,5].

На телефоне таблицу можно прокручивать горизонтально.

После процедуры

Наблюдение в клинике

• Финальные фотографии и оценка кожи при хорошем освещении.
• Проверка необычной боли, цвета, температуры и CRT при сомнении.
• Не маскировать подозрительную ишемию холодом, кремом или ожиданием.
• Убедиться, что пациент понимает red flags и имеет контакт клиники.

Результат обычно оценивают после разрешения отека примерно через 2 недели. Коррекцию не планируют по фотографии первого дня. Пациент должен иметь возможность обратиться немедленно и сообщить об отсроченной реакции через недели, месяцы или годы.

Ожидаемые реакции и осложнения

Операционные категории: немедленные - до 24 ч; ранние - 24 ч-4 недели; отсроченные - более 4 недель. В литературе граница отсроченной реакции варьирует от 2 до 4 недель [11-14].

Дифференциальный подход

Кожная сосудистая окклюзия ГК

Немедленные действия

1. Прекратить введение. Позвать обученного коллегу; отметить точное время.
2. Оценить всю сосудистую территорию при ярком свете, сравнить стороны, проверить CRT и снять видео.
3. Спросить о зрении и неврологии. При подозрении перейти к разделу 14 и организовать транспортировку.
4. Очистить кожу, разметить всю ишемию, подготовить гиалуронидазу и набор анафилаксии.
5. Начать растворение немедленно; не ждать УЗИ, фотографии консультанту или кожной пробы.
6. Продолжать наблюдение до устойчивой реперфузии; организовать последующий уход.

Протокол CMAC 2021

Дополнительные меры

• Кожная проба не задерживает лечение; готовность к анафилаксии обязательна.
• Аспирин 300 мг встречается в консенсусах, но прямых доказательств нет; только по локальному протоколу.
• CMAC не рекомендует нитроглицериновую мазь при ранней ГК-ишемии [7].
• Гипербарическая оксигенация не заменяет гиалуронидазу и реперфузию.
• Стероиды не применяют рутинно без показаний.
• При пузырях/некрозе нужен специализированный раневой уход.

Нарушение зрения или неврологические симптомы

Без задержки

1. Прекратить инъекцию, отметить время, вызвать экстренную помощь и направить в ближайшее многопрофильное ED с офтальмологическим/инсультным маршрутом.
2. Пациент не едет сам. Передать продукт, LOT, объем, зоны, время и выполненные меры.
3. Не задерживать транспорт ради остроты зрения, сложной визуализации или инъекций вне компетенции.
4. Искать признаки инсульта: лицо, слабость/онемение, речь, координация, сознание, внезапная головная боль.
5. При кожной ишемии начать наружное высокодозное растворение ГК, если это не задерживает перевод.

Консенсус UK 2026: до/во время перевода

Меры основаны на уровне доказательности 5 и не являются универсальным международным стандартом [9]. Внедряются только после утверждения медицинским руководителем и обучения команды.

Гиалуронидаза: планово и экстренно

Когда рассматривается

• Экстренно: сосудистая окклюзия, вызванная ГК.
• Планово: гиперкоррекция, неверное положение, Тиндалл, стойкий ГК-ассоциированный отек, часть холодных узлов.
• В сложных случаях: воспалительные узлы после оценки инфекции и под соответствующей терапией.
• Неэффективна для не-ГК филлеров, постоянных имплантатов, фиброза и собственных тканей.

Перед плановым растворением

1. Уточнить продукт, время и слой; при неизвестном материале - высокочастотное УЗИ.
2. Определить цель: полное/частичное растворение, узел или отек.
3. Исключить окклюзию и активную инфекцию.
4. Собрать анамнез реакции на гиалуронидазу и укусы перепончатокрылых.
5. Получить отдельное согласие с риском аллергии/анафилаксии и неполного/избыточного эффекта.
6. Выбрать минимальную эффективную дозу; универсальной таблицы единиц на 1 мл нет [8,17].

Узлы, инфекция и отсроченные реакции

Отсроченные реакции возможны через недели, месяцы или годы. Сначала разделяют воспалительный «горячий» и невоспалительный «холодный» узел, затем оценивают инфекционный, иммунный, гранулематозный и технический компоненты [11-14].

Диагностика

1. Сроки, триггеры, все материалы и системные симптомы.
2. Краснота, боль, тепло, флюктуация, свищ и распределение по зонам.
3. Высокочастотное УЗИ для геля, отека, капсулы, абсцесса и сосудов [13,15,16].
4. При инфекции - аспират/микробиология до антибиотика, если это не задерживает лечение.
5. Биопсия при резистентном или неясном процессе.
6. Ступенчатая терапия и пересмотр диагноза при отсутствии ответа.

Ультразвук в работе с филлерами

• До процедуры: неизвестный филлер, рубец, сложная зона, планирование рядом с сосудом.
• Во время: динамическое подтверждение слоя и отношения к сосуду при наличии навыка.
• При окклюзии: поиск материала и таргетированное растворение, если УЗИ не задерживает лечение.
• При узле/отеке: различение геля, отека, фиброза, абсцесса и сосудов.
• При плановом растворении: более точное введение и сохранение нужного объема.

УЗИ зависит от аппарата и оператора. Отсутствие визуализированного сосуда не означает его отсутствия; картирование в покое не гарантирует неизменность тканей при давлении и движении канюли [15,16].

Совместимость с другими процедурами

Документация и прослеживаемость

• Показания, анамнез, ожидания, противопоказания и план.
• Согласие с риском слепоты/инсульта, гиалуронидазой и off-label аспектами.
• Фото до/после и схема зон, слоев и точек доступа.
• Название, производитель, LOT, срок, объем по зонам и сторонам; остаток утилизирован.
• Игла/канюля, размер, техника, анестезия, антисептик и время.
• Состояние кожи и симптомы, рекомендации, контакт и контроль.
• При осложнении - поминутная хронология, фото/видео CRT, препараты, консультации, маршрут и исход.

Чек-листы для клиники

Допуск пациента

Тайм-аут

Выписка

Форма протокола процедуры

Карта экстренного события

Памятка пациенту после ГК-филлера

Уход

• Не трогайте и не массируйте область без указания врача.
• 24-48 часов избегайте спорта, алкоголя, сауны, сильного тепла и загара.
• Не наносите макияж до закрытия проколов.
• Не планируйте стоматологические и другие инвазивные процедуры минимум 2 недели или в срок врача.
• Не оценивайте симметрию в первый день и не «разминайте» уплотнение самостоятельно.

Срочно свяжитесь с клиникой и вызывайте неотложную помощь

Краткие памятки специалисту

Пять вопросов до выбора геля

1. Какой дефицит корректируется: кость, глубокий объем, поверхностный контур или качество кожи?
2. В каком слое должен работать продукт по IFU и плану?
3. Каковы толщина, подвижность и склонность зоны к отеку?
4. Какие свойства нужны вместе, а не по одному показателю?
5. Как распознать и лечить осложнение в этой сосудистой территории?

Пять причин остановить процедуру

• Необычная боль, бледность, livedo или задержка CRT.
• Нарушение зрения, глазная боль, птоз, тошнота со зрительным симптомом.
• Неврологический симптом или изменение сознания.
• Неожиданно высокое давление на поршень, потеря плоскости или деформация инструмента.
• Нарушение стерильности, сомнение в продукте или новое существенное обстоятельство анамнеза.

Три правила осложнений

Источники

1. U.S. FDA. Dermal Fillers (Soft Tissue Fillers).fda.gov/medical-devices/.../dermal-fillers-soft-tissue-fillers
2. de la Guardia C, et al. Rheologic and Physicochemical Characteristics of Hyaluronic Acid Fillers. 2022.pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9188840/
3. Choi MS. Basic rheology of dermal filler. 2020.pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7398800/
4. Isaac J, et al. An illustrated anatomical approach to reducing vascular risk. 2022.pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10102405/
5. Clark NW, et al. Facial fillers: anatomy, injection techniques, complications. 2023.pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10541169/
6. Heydenrych I, et al. The 10-Point Plan 2021.pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8279269/
7. Murray G, et al. Guideline for Management of HA Filler-induced Vascular Occlusion. 2021.pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8211329/
8. Murray G, et al. Safe Use of Hyaluronidase in Aesthetic Medicine. 2021.pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8570661/
9. Sansome S, et al. UK Consensus Guidelines for Tissue Filler-Induced Vision Loss. 2026.academic.oup.com/asj/article/46/5/563/8414170
10. Walker L, et al. Consensus Opinion for Management of Soft Tissue Filler Induced Vision Loss. 2021.pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8794490/
11. Philipp-Dormston WG, et al. Delayed-onset Adverse Reactions with HA Fillers. 2020.pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7209845/
12. Baranska-Rybak W, et al. Late-Onset Reactions after HA Dermal Fillers. 2024.pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11265052/
13. Saad Y, Tannous Z. Management of Delayed Complications of HA Fillers. 2025.pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12011065/
14. Urdiales-Galvez F, et al. Treatment of Soft Tissue Filler Complications. 2018.pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5840246/
15. Sigrist R, et al. High-Frequency Ultrasound to Guide Aesthetic Filler Injections. 2024.pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11353849/
16. Jung JY, et al. Ultrasound-Guided HA Filler Complication Management. 2024.pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11684153/
17. Kroumpouzos G, Treacy P. Hyaluronidase for Dermal Filler Complications. 2024.pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10836581/
18. Heydenrych I, et al. A 10-point plan for avoiding HA filler complications. 2018.pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6257077/
19. Goodman GJ, et al. Minimizing Risk of HA Embolic Visual Loss. 2020.pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7427155/
20. U.S. FDA. Executive Summary: General Issues Panel Meeting on Dermal Fillers. 2025.fda.gov/media/188185/download

Дата актуализации

Материал проверен по источникам, доступным на 01 сентября 2026 года. Пересмотр рекомендуется ежегодно и при изменении национальных правил, IFU или экстренных консенсусов.